Im Vergleich zur gesetzlichen Krankenversicherung lassen aufseiten der PKV sowohl Vorteile als auch Nachteile finden, die im folgenden dargestellt werden sollen.
Die GKV muss jeden versichern – ohne Gesundheitsprüfung
Der Weg zu einer GKV steht jedem offen, der Gang zur PKV nicht. Eine gesetzliche Versicherung muss jeden versichern, auch wenn er chronisch krank ist. Dies hat den Vorteil, dass auch einkommensschwächere Personen versichert sind und damit eine ärztliche Versorgung derer garantiert wird. Bei privaten Krankenversicherungen fällt dieser Punkt negativ aus: entweder ist der Versicherungsschutz nur gegen Risikoaufschlag möglich oder der chronisch Kranke wird gar nicht erst aufgenommen.
Bei privaten Krankenversicherungen besteht eine so genannte vorvertragliche Anzeigepflicht nach §16 Abs. 1 VVG. Demnach hat der werdende Versicherungsnehmer alle Risiken und Krankheiten anzugeben, die das Risiko der PKV erhöhen könnten. Meistens wird danach im Beratungsgespräch nachgefragt. Auch zukünftige gewünschte Behandlungen (anstehende OP, Zahnersatz) muss der Versicherte angeben.
Mutterschaft & Elternzeit
In der Mutterschaft oder in der Elternzeit genießt der Versicherte in einer GKV den vollen Leistungsumfang und muss keine Beiträge zahlen. Außerdem ist das Kind nach der Geburt automatisch mitversichert. Gerade in der Zeit der Schwangerschaft oder der Elternzeit fallen Einkommen aus und das Geld wird knapper. Hier hat der gesetzlich versicherte einen klaren Vorteil. Die Familie ist in einer gesetzlichen Krankenversicherung bis zu einer Altersgrenze kostenlos mitversichert. Dies ist nicht unerheblich, wenn man Kinder hat. In einer PKV kann der Versicherte Familienmitglieder mitversichern, standardmäßig ist aber nur er versichert.
Zusätzlicher Beitrag für Familienangehörige
Anders als bei der gesetzlichen Versicherung ist die Familienversicherung nur gegen zusätzliche Beiträge möglich. Anzumerken ist jedoch, dass aufgrund der hohen Beiträge zur GKV in vielen Fällen eine Familie in der privaten Krankenversicherung zu vergleichbaren Beiträgen versicherbar ist – allerdings mit allen Vorzügen der privaten Versicherung.
Anspruch auf Familienversicherung haben Ehegatten, gleichgeschlechtliche Lebenspartner und Kinder, sofern sie vom Versicherten unterhalten werden und keine oder nur geringfügige Einkünfte haben (bspw. für geringfügig Beschäftigte 400,– mtl.). Familienversicherung bedeutet, dass die mitversicherten Personen ohne Mehrbeitrag zu denselben Leistungen versichert sind wie das Mitglied selbst.
Bei Kindern muss zusätzlich eines der folgenden Kriterien erfüllt sein:
- das 18. Lebensjahr ist nicht vollendet,
- das 23. Lebensjahr ist nicht vollendet und das Kind ist nicht erwerbstätig,
- das 25. Lebensjahr ist nicht vollendet und das Kind befindet sich in Schul- oder Berufsausbildung oder leistet ein freiwilliges soziales Jahr. Nur hier ist eine Verlängerung um die eventuell geleistete gesetzliche Dienstzeit möglich, wenn die Schul- oder Berufsausbildung durch die Dienstzeit unterbrochen oder verzögert wurde.
Die Altersgrenze entfällt, wenn das Kind nach dem neunten Sozialgesetzbuch als behindert gilt und außerstande ist, sich selbst zu unterhalten: Voraussetzung ist, dass die Behinderung zu einem Zeitpunkt vorlag, in dem das Kind versichert war.
Vorfinanzierungsrisiko in der PKV
Die Kosten der Arztbesuche werden über Ihre Krankenkasse abgerechnet. Der Versicherte in der PKV muss hingegen die Rechnungen des Arztes vorfinanzieren und die Kosten bei der Versicherung anfordern. Stimmen die erbrachten Leistungen des Arztes nicht mit dem Tarif überein, wird nur ein Teil der Rechnung von der privaten Gesellschaft überwiesen – ein Risiko, denn strittige Leistungen bzw. Beträge müssen vom Versicherten eingeklagt werden. Er trägt in jedem Fall erstmal die Kosten und das (wenn auch geringe) Risiko, da er für den Arzt der erste und einzige Ansprechpartner ist.
Gesundheitspfrüfung, Risikozuschläge und Leistungsverzicht in der PKV
Um das medizinische Risiko einschätzen zu können, nimmt der Versicherer in der PKV eine Gesundheitsprüfung, oder auch Risikoprüfung vor. Erstmals erfolgt das durch die enthaltenen und vom Antragsteller zu beantwortenden Gesundheitsfragen im Antrag. Mit Unterschrift auf dem Antrag entbindet der Antragsteller die angegebenen Ärzte und Heilbehandler, Krankenhäuser und Vorversicherer von ihrer Schweigepflicht. Damit hat der Versicherer die Möglichkeit weitergehende Informationen über den Gesundheitszustand des Antragstellers einzuholen.
Sollte ein erhöhtes Risiko bestehen, so kann der Versicherer dem Antragsteller ein neues Angebot unterbreiten, zu dem es ihm möglich ist Versicherungsschutz zu bieten. In diesem Falle spricht man entweder von einem Risikozuschlag oder einem Leistungsausschluss, bzw. Leistungsverzicht. Kann der Versicherer aufgrund des medizinischen Risikos keinen Versicherungsschutz bieten, so hat er auch die Möglichkeit einen Antrag abzulehnen.
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