Krankenzusatzversicherung – Ambulante Leistungen

Um stetige Leistungseinschränkungen und steigende Zuzahlungen im Bereich der ambulanten medizinischen Versorgung zu vermeiden, haben Mitglieder gesetzlicher Krankenversicherungen seit 01.01.2004 die Möglichkeit, zur Begleichung von Kosten das sogenannte Kostenerstattungsprinzip zu wählen. Findet auf Wunsch des Patienten das Kostenerstattungsprinzip Anwendung, wird dessen medizinische Versorgung im ambulanten Bereich auf Privatpatientenniveau angehoben. Patienten profitieren in diesem Zusammenhang von einem Wegfall der Budgetierungsgrenzen, Behandlung durch Privatärzten und leistungsfähigeren Behandlungs- und Therapieverfahren. Behandelnde Ärzte rechnen sodann direkt mit dem Patienten nach den Gebührensätzen für privat Versicherte ab. Die Rechnungsstellung erfolgt direkt an den Patienten, dieser hat mit dem gesetzlichen Versicherungsträger hinsichtlich des gesetzlich erstattungsfähigen Anteils abzurechnen. Darüber hinausgehende Kosten sind vom Patienten selber zu tragen oder werden von einer ambulanten Zusatzversicherung abgedeckt.

Gesetzliche Leistungen
Ambulante Behandlungen dürfen bei Mitgliedern gesetzlicher Krankenkassen ausschließlich durch Vertragsärzte und Vertragszahnärzte erfolgen. Mediziner können dabei nicht nach den Gebührensätzen der Ärzte abrechnen, sondern haben sich an festgelegte Sätze des Gesundheitsfonds zu halten. Zudem haben sie Budgetierungsgrenzen einzuhalten. Grundsätzlich gilt dabei, dass Leistungen für gesetzlich Versicherte ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein müssen. In der Praxis bedeutet dies, dass Patienten eine auf absolute Minimalleistungen beschränkte Grundversorgung angeboten wird. Darüber hinaus gehende Leistungen sind vom Patienten aus eigenen Mitteln zu tragen.

Wer braucht eine ambulante Zusatzversicherung
Der Leistungskatalog gesetzlicher Kassen wurde im Zuge der Gesundheitsreformen mehr und mehr eingeschränkt, gerade der ambulante Bereich unterlag deutlichen Kürzungen. Erstattungen für Sehhilfen wurden dabei weitgehend gestrichen, Kostendeckungen für Zahnersatz, Heilmittel, Behandlungen im Ausland und Krankenhausaufenthalten nach Unfällen wurden deutlich reduziert. Um auch weiterhin von erstklassiger medizinischer Versorgung zu profitieren und mögliche finanzielle Belastungen im Krankheitsfall zu vermeiden, ist allen Mitgliedern der gesetzlichen Krankenversicherung eine ambulante Zusatzversicherung zu empfehlen.

Leistungen
Die Leistungen ambulanter Zusatzversicherungen sind abhängig vom gewählten Anbieter und abgeschlossenem Versicherungspaket.
In der Regel beinhalten sie eine anteilige Kostenübernahme für Sehhilfen, wobei nicht zwischen Brillen und Kontaktlinsen unterschieden wird.
Erstattungen sind auch für Hörgeräte und homöopathische Behandlungen oder Arzneimittel realisierbar, welche komplett aus dem Leistungskatalog gesetzlicher Versicherer gestrichen worden sind.
Im Falle von Krankenhaus- oder Kuraufenthalten wird der Eigenanteil des Patienten in vollem Umfang vom Versicherungsträger der ambulanten Zusatzversicherung übernommen, ebenso wie die Mehrkosten für den Transport zum Wunschkrankenhaus.

Kosten für Heilpraktiker-Behandlungen werden im Bereich der gesetzlichen Absicherung nur in den Fällen erstattet, in denen die Behandlung von einem Arzt mit Kassenzulassung durchgeführt wird. Wurde eine ambulante Zusatzversicherung abgeschlossen, können derartige Einschränkungen ausgeschlossen werden. Ambulante Zusatzversicherungen beinhalten Kostenerstattungen für Heilmittel wie Massagen oder Bäder, welche gesetzlich Versicherten nur unter deutlichen Zuzahlungen zugestanden werden oder komplett aus dem Erstattungsumfang staatlicher Kassen gestrichen wurden.

Auch medizinische Behandlungen im Ausland gehören zum Leistungskatalog privater Zusatzversicherungen. Kostenübernahmen werden für ambulante und stationäre Behandlungen in ausländischen medizinischen Einrichtungen sowie für den medizinisch notwendigen Krankenrücktransport zum Heimatort zugesichert und machen Auslandskrankenversicherungen überflüssig.

Obliegenheiten

Eine Nichtbeachtung von Obliegenheiten kann zum außerordentlichen Kündigungsrecht des Versicherers und auch zu dessen Leistungsfreiheit im Versicherungsfall führen.
Im Bereich ambulanter Zusatzversicherungen sind sämtliche Krankenhausaufenthalte dem Versicherer innerhalb eines vertraglich festgelegten Zeitraums anzuzeigen. Weiter hat der Versicherte dem Versicherungsträger auf Anfrage sämtliche Auskünfte zu erteilen, die zur Feststellung des Versicherungsfalles oder der Leistungspflicht des Versicherers bzw. dessen Umfang maßgeblich sind.
Der Versicherungsnehmer verpflichtet sich mit Abschluss des Versicherungsvertrages, sich im Versicherungsfall auf Verlangen des Versicherers von einem durch diesen beauftragten Arzt untersuchen zu lassen. Weiter ist der Versicherte gehalten, für eine Minderung des Schadens zu sorgen und alle der Genesung hinderlichen Aktivitäten zu unterlassen.

Wird eine weitere Versicherung zur Krankheitskostenübernahme abgeschlossen, so ist dies dem Versicherungsträger der ambulanten Zusatzversicherung unverzüglich anzuzeigen. Eine weitere Krankenhaustagegeldversicherung darf nur vorbehaltlich des Einverständnisses des Versicherers vereinbart werden.

Beginn des Vertragsschutzes
Der Versicherungsschutz beginnt zu dem im Versicherungsvertrag genannten Zeitpunkt, jedoch nicht vor Abschluss des Versicherungsvertrages (Zustellung des Versicherungsscheins) und nicht vor Ablauf von Wartezeiten. Für Neugeborene besteht ab der Geburt Versicherungsschutz, soweit mindestens ein Elternteil am Tage der Geburt mindestens 3 Monate beim jeweiligen Versicherer versichert ist. Die Anmeldung zum Versicherungsschutz hat in diesem Fall spätestens zwei Monate nach dem Tag der Geburt rückwirkend zu erfolgen.

Wartezeiten
Wartezeiten bei ambulanten Zusatzversicherungen rechnen grundsätzlich vom Versicherungsbeginn an. Die allgemeine Wartezeit führender Versicherungsträger beträgt 3 Monate. Sie entfällt bei Unfällen oder bei Eheschließungen mit einer seit mindestens 3 Monate versicherten Person, wenn der Abschluss einer gleichartigen Versicherung für den Ehepartner innerhalb von zwei Monate nach Eheschließung beantragt wird.

Für Entbindung, Psychotherapie, Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferorthopädie gelten besondere Wartezeiten. Diese betragen 8 Monate.

Je nach Vertragsausgestaltung kann bei ambulanten Zusatzversicherungen auf eine Wartezeit verzichtet werden, falls ein medizinisches Zeugnis über den Gesundheitszustand des Versicherungsnehmers vorgelegt wird.

Scheiden Personen aus der gesetzlichen Krankenversicherung oder einer ähnlichen Krankheitskostenübernahme aus, so wird ihnen die dortige nachweislich zurückgelegte Versicherungszeit auf die zu absolvierende Wartezeit angerechnet. Dies ist lediglich dann der Fall, wenn die ambulante Zusatzversicherung spätestens 2 Monate nach Beendigung der Vorversicherung abgeschlossen wird und der Beginn des Versicherungsschutzes unmittelbar vereinbart wird.

Vertragslaufzeit
Die Mindestvertragslaufzeit ambulanter Zusatzversicherungen beträgt grundsätzlich 2 Jahre. Wird der Versicherungsvertrag nicht bedingungsgemäß (meist spätestens 3 Monate vor Ablauf der Vertragslaufzeit) gekündigt, verlängert sich der Versicherungsschutz automatisch um ein weiteres Versicherungsjahr.

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