Gesetzliche Krankenversicherung – Zahn

Zahnbehandlung
Die gesetzliche Krankenversicherung kennt bezüglich ihrer Leistungsverpflichtung der gesetzlichen Grundversorgung im zahnmedizinischen Bereich 50 katalogisierte und fest definierte Befunde. Jede Zahnärztliche Behandlung wird einer dieser Regelversorgungsleistung einfachster Ausführung zugeordnet, welcher sich aus einem Durchschnittswert aller üblichen Zahnbehandlungskosten zusammensetzt. Zusätzlich kann im Leistungsfall auf einen befundbezogenen Festzuschuss und im Falle wahrgenommener Vorsorgeuntersuchen im Staffelsystem gewährte Boni zurückgegriffen werden. Boni werden dabei in Abhängigkeit von der Dauer zahnärztlicher Vorsorgeuntersuchungen gewährt und richten sich nach den Bestimmungen der jeweiligen gesetzlichen Krankenkasse. Der über die Erstattungen hinausgehende Betrag ist in diesem Zusammenhang vollumfänglich vom Versicherungsnehmer zu tragen. Auch bei Gewährung der höchsten Bonusstufe sind aufgrund der mangelhaften Basisversorgung gesetzlicher Kassen bei Zahnbehandlungen unter Umständen große Teile finanzieller Belastung vom Versicherungsnehmer zu tragen. Zusatzversicherungen können das akute finanzielle Risiko in diesem Bereich abdecken.

Zahnersatz

Kostenerstattung für Zahnersatz wird im Rahmen einer sogenannten Regelversorgung gewährt. Die Regelversorgung stellt die wirtschaftlichste und zweckmäßigste Grundversorgung dar, ohne dabei auf ästhetische oder individuelle Belange des Versicherungsnehmers Rücksicht zu nehmen. Leistungen innerhalb der Regelversorgung, etwa für das Fehlen eines Seitenzahns oder einer teilverblendeten Brücke, werden dabei mit einem Festzuschuss abgegolten, was im Regelfall einer Kostenübernahme von etwa 50 Prozent entspricht. Die übrigen Kosten gelten als Eigenanteil des Versicherten und sind von diesem zu tragen. Entscheidet sich der Patient für eine Leistung, die über die Regelversorgung hinausgeht, ist zwischen gleichartigem und andersartigem Zahnersatz zu differenzieren.

Gleichartiger Zahnersatz:
Der Versicherungsnehmer entscheidet sich aus ästhetischen Gründen beispielsweise für die keramische vollverblendete Brücke, und nimmt dafür die teilverblendete Brücke der gesetzlichen Regelversorgung nicht in Anspruch. Zusätzlich zum obligatorischen Eigenanteil der Regelversorgung sind vom Versicherten nach der privaten Gebührenordnung abzurechnende Zusatzleistungen aus eigener Tasche zu entrichten.

Andersartiger Zahnersatz:
Der Kassenpatient wünscht beispielsweise ein Implantat (statt der im Rahmen der Regelversorgung vorgesehenen Brücke). Zahnärzte rechnen im Fall des andersartigen Zahnersatzes nach der Gebührenordnung der Ärzte direkt mit dem Versicherten ab. Diesem wird nach Einreichen der Behandlungsrechnung bei seinem gesetzlichen Versicherungsträger eine auf den Zuschuss der Regelversorgung beschränkte Leistung gewährt.

Implantate
Zahnimplantate gelten als reine Privatleistungen und sind aus diesem Grund aus dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen ausgenommen. Kostenerstattungen werden ausschließlich in Ausnahmefällen und bei Vorliegen schwerer Erkrankungen gewährt. Zusatzversicherungen werden als sinnvoll angesehen, um Teile des Kostenrisikos abzufedern.
Kieferorthopädie

Behandlungskosten im Rahmen der Kieferorthopädie werden von gesetzlichen Krankenversicherungen nur dann übernommen, wenn eine Behandlungsbedürftigkeit auf Basis fünf kieferorthopädischer Indikationsgruppen (KIG 1 bis 5) festgestellt wird.

Konkret wird bei Kindern und Jugendlichen bis zum Erreichen des 18. Lebensjahres dann geleistet, sobald Indikationsstufe 2 festgestellt wird (Vorliegen einer Zahnfehlstellung). Erwachsenen stehen Leistungen lediglich bei schweren Kieferfehlbildungen zu, die kieferchirurgische und kieferorthopädische Behandlungen unumgänglich machen.

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